Central de dúvidas sobre planos de saúde

Trabalhamos com planos de abrangência nacional, válidos em todo o Brasil, e também com planos regionais no estado do Rio de Janeiro.

Individual e familiar, coletivo por adesão e coletivo empresarial.

Não. A consultoria é gratuita e não há custo adicional na sua mensalidade. Você pode contratar direto com a operadora ou por meio de um corretor: o corretor compara as opções do mercado, entende seu cenário e acompanha o processo, sem que isso encareça o plano.

Você pode contratar direto com a operadora ou por meio de um corretor. O corretor compara as opções do mercado, entende seu cenário e acompanha o processo, sem custo adicional na mensalidade.

Ler o contrato e tirar dúvidas, ler a Carta de Orientação ao Beneficiário antes de preencher a Declaração de Saúde, responder a Declaração com informações verdadeiras, e conferir se o tipo de contratação na proposta é o que você escolheu.

A operadora é a empresa responsável pelo plano, como SulAmérica ou Amil. O plano é o produto específico que ela vende. A SulAmérica, por exemplo, tem o Exato e o Especial, entre outros, cada um com rede e características próprias.

Depende da modalidade. Individual ou familiar exige apenas CPF. Empresarial exige CNPJ, de qualquer tipo, inclusive MEI. Adesão exige vínculo com uma entidade de classe ou sindicato, e em muitos casos dá para fazer a adesão à entidade na hora da contratação, se você tiver elegibilidade.

O CPF identifica uma pessoa. O CNPJ identifica uma empresa. Para plano individual ou familiar, e também para o coletivo por adesão, basta o CPF. Para o coletivo empresarial é preciso ter CNPJ.

Todo CNPJ tem uma natureza jurídica. As mais comuns são o Empresário Individual, o MEI, que é um enquadramento simplificado dentro dele, a SLU, com um único titular e responsabilidade limitada, a LTDA, com dois ou mais sócios, e a Sociedade Simples, usada por profissões regulamentadas. Existe ainda a classificação por porte, como ME e EPP, que é coisa diferente da natureza jurídica.

Não. O cartão de desconto dá abatimento em consultas e serviços, e você acerta o pagamento direto com o estabelecimento. Ele não garante cobertura: em um atendimento de alto custo, uma emergência ou uma internação, o valor fica todo com você. E quem usa esse serviço não está protegido pela regulação da ANS, diferente de quem tem plano de saúde.

Funciona parecido. Você paga uma taxa e carrega o cartão com um valor, usando esse saldo para pagar atendimentos com desconto em locais indicados pela empresa. Também não é plano de saúde e também não garante cobertura quando o custo passa do saldo disponível.

Não. Operadoras de plano de saúde não podem se associar a esse tipo de serviço nem oferecê-lo. Se um cartão aparece com o apoio de alguma operadora, isso não representa garantia de atendimento.

Enfermaria é quarto coletivo na internação. Apartamento é quarto individual, normalmente com direito a acompanhante.

É o tipo de atendimento que o plano cobre. Ambulatorial cobre consultas, exames e terapias. Hospitalar cobre internação, com ou sem parto. A combinação mais completa é ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, que cobre consultas, exames, terapias, internação e parto. Existe ainda o plano exclusivamente odontológico e o plano Referência.

Todo plano é obrigado a cobrir no mínimo o Rol de Procedimentos definido pela ANS. Algumas operadoras oferecem coberturas adicionais, como assistência farmacêutica ou internação domiciliar, e isso precisa estar especificado no contrato.

Pode. A operadora é obrigada a manter a rede atualizada no site dela. Por isso, antes de fechar, vale conferir com o corretor os prestadores que são importantes para você.

É quando você participa de parte do custo ao usar o plano, em troca de uma mensalidade menor. Você não paga nada na hora do atendimento: a utilização aparece nos boletos seguintes.

A parcial incide apenas sobre alguns atendimentos, normalmente terapias como nutrição, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A total incide sobre praticamente tudo que você utiliza.

Muda conforme a operadora e o plano. Algumas cobram um percentual do valor pago ao prestador, e a maioria trabalha com algum limite, seja um teto por atendimento, seja um teto mensal.

Depende do perfil de uso. Quem usa pouco tende a se beneficiar da mensalidade menor. Quem usa com frequência costuma preferir o plano sem coparticipação.

É o tempo de espera após a contratação para poder usar determinadas coberturas.

A lei permite no máximo 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para as demais coberturas e 300 dias para parto a termo. Cada operadora pode praticar prazos menores.

Não. Os prazos da lei são tetos. Na prática, a maior parte das operadoras já trabalha com prazos menores, e ainda pode haver redução conforme o seu plano anterior e o tempo que você tem nele.

Sim. Na contratação você preenche a Declaração de Saúde, informando as doenças e lesões que já sabe que possui. Isso inclui coisas como próteses, pinos e marcapasso. Se quiser, pode pedir a Entrevista Qualificada, com um médico te orientando no preenchimento, gratuita quando o profissional é credenciado à operadora. Declarar direito protege você: informação omitida pode ser questionada pela operadora depois.

É um prazo de até 24 meses em que o plano não é obrigado a cobrir cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de UTI ou CTI ligados especificamente à doença que você declarou. Todo o resto do plano funciona normalmente, inclusive consultas, exames e atendimento a outras condições.

A carência vale para todo mundo e se refere ao tempo de espera para usar determinados serviços. A CPT vale só para quem declarou uma condição preexistente, e só para procedimentos de maior complexidade relacionados a ela.

Existe o agravo, um acréscimo na mensalidade negociado com a operadora que dá cobertura total da condição já após as carências normais. Mas a operadora não é obrigada a oferecer, depende de negociação.

Em muitos casos dá, e existem dois caminhos. Um é a redução ou aproveitamento parcial das carências já cumpridas, que a operadora do plano novo concede conforme a política dela. O outro é a portabilidade de carências, prevista em regra da ANS, com requisitos de tempo de plano, pagamento em dia e compatibilidade de preço. Qual deles se aplica depende do seu caso, e é o corretor que faz essa análise.

Na portabilidade, a regra da ANS pede 2 anos no plano atual na primeira vez, ou 3 anos se você cumpriu Cobertura Parcial Temporária por uma condição declarada. Se já tiver feito portabilidade antes, o prazo cai para 1 ano, ou 2 anos em uma situação específica. Fora dessa regra, existe o caminho da redução de carências, que tem critérios próprios de cada operadora.

Normalmente não. A redução de carências costuma alcançar as carências comuns, mas não a CPT. Quem declarou uma condição preexistente geralmente cumpre esse prazo mesmo assim.

Pode. A troca entre tipos de contratação é permitida. No caso de ir para um coletivo, você precisa estar apto a entrar naquele contrato, seja por vínculo com a empresa, com o empresário individual ou com a entidade de classe.

Na troca feita pela regra da ANS, não. A exceção é quando o plano novo tem coberturas que o anterior não tinha, e aí a declaração pode ser exigida para essas coberturas.

Não. É preciso pedir o cancelamento do plano anterior diretamente à operadora, em até 5 dias após entrar no novo, e guardar o comprovante. Quem não faz isso pode acabar tendo que cumprir carência no plano novo.

Pode, é um direito seu. Você usaria o Guia ANS de Planos de Saúde e faria a pesquisa e a cotação operadora por operadora, além de reunir a documentação e acompanhar os prazos. O que o corretor faz é justamente assumir esse levantamento inteiro e conduzir o processo com você.

Não. É um direito de cada pessoa, individualmente. Numa família ou numa empresa, isso às vezes significa organizar a entrada em etapas, e é justamente aí que o corretor ajuda.

É o período em que os dependentes continuam sendo atendidos pelo plano, sem pagar mensalidade, depois do falecimento do titular. Só existe quando está previsto no contrato.

Pode. O MEI e outros empresários individuais podem contratar plano coletivo empresarial para si, para funcionários e para dependentes. O requisito principal, definido pela ANS para essa forma de contratação, é comprovar pelo menos 6 meses de atividade empresarial, com inscrição no órgão competente e registro ativo na Receita Federal. Esse prazo de 6 meses vale para a contratação como empresário individual, não para todo tipo de CNPJ.

Em muitos casos sim. O prazo de abertura exigido varia bastante de operadora para operadora: algumas aceitam CNPJ aberto no mesmo dia, outras pedem um tempo mínimo. A exceção é a contratação como empresário individual, incluindo MEI, em que a regra da ANS pede comprovação de 6 meses de atividade.

Sim. Todo ano, no mês de aniversário do contrato, a operadora pode pedir a comprovação de que a inscrição continua ativa no órgão competente e na Receita Federal. Se a comprovação não for apresentada, a operadora pode rescindir o contrato, avisando com 60 dias de antecedência.

O próprio empresário, que é o titular, mais o grupo familiar como dependentes e eventuais pessoas ligadas a ele por relação de emprego.

Qualquer natureza jurídica com CNPJ ativo serve para o coletivo empresarial. O que muda de um caso para outro é o tempo de abertura exigido e a documentação pedida pela operadora.

Essa é uma decisão que envolve custo, tributação e obrigações contábeis, então quem responde melhor é o seu contador. O que o corretor pode fazer é mostrar como funcionam as opções de plano em cada caminho, com e sem CNPJ, para você comparar.

O valor depende de idade, região, operadora, plano escolhido, acomodação e modelo de coparticipação. Por isso o corretor levanta seu cenário antes de apresentar as opções.

Existem dois tipos, e eles são independentes. O anual, que atualiza a mensalidade na data de aniversário do contrato, e o por mudança de faixa etária, que acontece quando você ou um dependente muda de faixa. No individual e familiar, o percentual anual máximo é definido pela ANS. Nos coletivos com menos de 30 pessoas, todos os contratos desse porte na mesma operadora recebem o mesmo reajuste. Nos coletivos com 30 ou mais, o percentual é negociado com a empresa contratante.

Nos contratos feitos a partir de 2004 são dez faixas: 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58, e 59 anos ou mais. Os percentuais de cada faixa precisam estar no contrato.

Existe. A mensalidade da última faixa não pode ser maior que seis vezes a da primeira. E o aumento acumulado da primeira até a sétima faixa precisa ser igual ao da sétima até a décima, para o reajuste não se concentrar nas idades mais altas.

Provavelmente porque os dois reajustes se somaram: o anual, aplicado no aniversário do contrato, e o por mudança de faixa etária, que acontece quando alguém do plano muda de faixa. São coisas diferentes e podem cair no mesmo ano.

Pode. Em contrato coletivo, a operadora precisa informar a empresa contratante com pelo menos 30 dias de antecedência sobre o cálculo e o método. E se você pedir depois do aumento, a operadora ou a administradora tem até 10 dias para te explicar.

Precisa estar explicado de forma clara no contrato e é aplicado no mês em que o contrato foi feito. Se o contrato não tiver essa cláusula, ou ela não for clara, o reajuste segue o IPCA.

A ANS define prazos máximos, contados em dias úteis. Urgência e emergência é imediato. Exames de análises clínicas, 3 dias. Consulta básica e odontológica, 7 dias. Consulta com nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo, 10 dias. Consulta em outras especialidades médicas, 14 dias. Procedimentos de alta complexidade e internação agendada, 21 dias.

Não. O prazo vale para o atendimento por algum profissional da rede da operadora. Se você quer um médico específico, precisa aguardar a agenda dele, e isso não conta como atraso do plano.

A operadora precisa indicar outro prestador da rede. Se não houver opção na sua cidade, ela deve garantir o atendimento em outra cidade e, em algumas situações, o transporte. Se ainda assim você precisar pagar do próprio bolso, o reembolso deve ser integral, em até 30 dias.

Urgência e emergência é resposta imediata. Procedimentos de alta complexidade e internação agendada, até 10 dias úteis. Demais consultas, exames e internações, até 5 dias úteis. Assuntos como boleto, carteirinha, cadastro e reajuste, até 7 dias úteis.

O prazo de resposta é o tempo que a operadora tem para dizer se autorizou ou negou o seu pedido. O prazo de atendimento é o tempo para disponibilizar o profissional ou o local. São regras diferentes e contam separadamente.

Presencial, telefone e virtual, este último por site, chat ou aplicativo. Todos precisam dar protocolo e guardar o histórico. Operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões não são obrigadas a ter atendimento presencial.

Precisa. A negativa tem que vir por escrito, em linguagem clara, em formato que você possa imprimir ou baixar, e com a fundamentação do motivo. Resposta vaga não é permitida.

É a devolução do que você gastou em um atendimento particular. Você precisa comprovar que recebeu o serviço e pagou por ele, normalmente com nota fiscal, mas o recibo também vale. Cada contrato informa quais documentos são exigidos e como o valor é calculado.

Em uma situação específica, sim: quando não há prestador disponível na sua cidade e a operadora não garante o atendimento em outra. Nesse caso o reembolso é integral, incluindo transporte, em até 30 dias. Mas antes de procurar um particular você precisa acionar a operadora para que ela indique um profissional ou local, senão o direito ao reembolso integral não se aplica.

Mesmo que seu contrato não tenha reembolso, se você precisar de atendimento de urgência ou emergência dentro da área de cobertura e não conseguir usar a rede, existe direito a reembolso em até 30 dias, apresentando a documentação correta.

Só você ou seu representante legal. Dados do plano, login e senha são confidenciais e não devem ser compartilhados com ninguém.

Não. O valor não pode variar em função do profissional ou do local onde você foi atendido. Ele segue a tabela prevista no seu contrato.

Não necessariamente. A demissão é uma das situações em que a ANS dispensa parte dos requisitos, e o pedido precisa ser feito dentro de 60 dias a partir do momento em que você fica sabendo. Vale falar com o corretor logo, porque esse prazo corre.

Se a demissão foi sem justa causa ou por acordo, e você contribuía para o pagamento da mensalidade, sim. Você tem 30 dias, a partir do aviso, para informar a empresa que quer continuar, e passa a pagar o valor integral. Quem tinha o plano totalmente pago pela empresa, arcando só com dependentes ou com a coparticipação, não tem esse direito.

Se foi demissão sem justa causa ou por acordo, você fica 1/3 do tempo em que contribuiu, no mínimo 6 meses e no máximo 2 anos. Se foi aposentadoria com menos de 10 anos de contribuição, é 1 ano para cada ano contribuído. Com 10 anos ou mais de contribuição, a permanência é por tempo indeterminado, enquanto a empresa mantiver plano para os empregados ativos.

Continuam, pagando o valor correspondente, e você ainda pode incluir novos dependentes, como um novo cônjuge ou outros filhos. Se o titular falecer, os dependentes seguem pelo tempo que ainda restava.

Não. Você pode passar à condição de ex-empregado aposentado quando de fato se desligar da empresa.

Você tem 60 dias a partir do fim do vínculo para fazer a portabilidade, e nesse caso não há exigência de tempo mínimo no plano anterior nem limite de faixa de preço. Seus dependentes também têm esse direito. Vale falar com o corretor logo, porque esse prazo corre.

Pela regra geral, não. É preciso deixar de pagar pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não, e a operadora precisa ter notificado você. O cancelamento só pode acontecer 10 dias depois dessa notificação, e se você quitar dentro desses 10 dias o contrato não pode ser cancelado.

Por e-mail com certificado digital ou confirmação de leitura, por SMS ou aplicativo de mensagens com resposta sua, por ligação gravada com confirmação dos seus dados, ou por carta com aviso de recebimento. Por isso vale manter seu cadastro atualizado na operadora.

Se o boleto não foi disponibilizado, ou o desconto em folha ou em conta não foi feito, esse período não conta como inadimplência para fins de cancelamento.

Depende do tipo de contrato. No individual e familiar, a operadora só pode rescindir em caso de fraude ou falta de pagamento. Nos coletivos, a rescisão segue o previsto em contrato e vale para o contrato inteiro, e a exclusão de um beneficiário isolado só pode acontecer por fraude ou perda de vínculo.